JFR 2012 - 5104 - Prise en charge radiologique des hémmoragies digestives graves d'origine artérielle 2e partie

Mis à jour le 22/01/2013 par SFR

  Les hémorragies digestives hautes : indications, techniques et résultats de l'embolisation artérielle

Romaric Loffroy
Objectifs
Messages à retenir 
L'embolisation artérielle doit être le traitement de choix des hémorragies digestives hautes, après échec des techniques d'hémostase endoscopique, compte tenu des excellents résultats au quotidien.
Il existe différentes techniques d'embolisation : sélective, suspendue, empirique.
Un certain nombre de facteurs techniques et cliniques de récidive hémorragique et de mortalité (co-morbidité significative) sont à connaître.
La place de la chirurgie est celle du dernier recours.
Résumé 
L'hémorragie digestive haute (hématémèse et/ou melaena), d'origine artérielle est une urgence vitale. L'endoscopie précise l'étiologie (ulcère gastro-duodénal, gastrite hémorragique, tumeur gastrique, ulcère de Dieulafoy) et réalise le 1er traitement à visée hémostatique. L'endoscopie : négative ou non contributive, l'artériographie est alors la règle pour l'analyse vasculaire (malade stable) après scanner si possible : sériographies du TC, puis injections sélectives par microcathéter, en fonction de l'endoscopie (clip en place ?), de l'artère gastroduodénale, de l'arcade gastro-épiploïque, des branches pancréatico-duodénales supérieures, de la coronaire stomachique si besoin (gastrique gauche), de la pylorique (gastrique droite), opacification de l'AMS et des pancréatico-duodénales inférieures, extravasation évidente : occlusion de l'artère responsable dans le territoire gastroduodénal (microcathéter), pas d'extravasation visible : si l'ulcère est certain, il faut occlure l'artère gastro-duodénale ("méthode empirique") en sandwich et bloquer la porte arrière (reprise éventuelle de la gastroduodénale par l'arcade gastro-épiploïque). Une hémorragie digestive peut récidiver (1/3 des cas), une nouvelle endoscopie devrait alors précéder la 2ème artériographie pour comprendre le saignement. Les résultats de l'embolisation en cas d'ulcère gastro-duodénal sont considérés comme bons ; les résultats à 30 jours de qualité doivent tenir compte d'une co-morbidité non négligeable chez ces patients souvent âgés, fragiles et porteurs de troubles de la crase. La chirurgie n'est envisagée qu'en cas d'échec et de dernier recours (coopération interdisciplinaire).