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Mise à jour des recommandations pour le diagnostic TDM des fibroses pulmonaires idiopathiques

Mis à jour le 19/04/2019 par SFR

  

Mickaël Ohana, Société d'Imagerie Thoracique (SIT)

 

 

Le diagnostic positif de la fibrose pulmonaire idiopathique est basé depuis 2011 sur des critères radiologiques +/- histologiques bien définis par les premières Guidelines de l’ATS et de l’ERS (American Thoracic Society et European Respiratory Society). Très largement diffusés, ces critères avaient cependant d’importantes limites – la plus fréquente étant la nécessité de recourir à une biopsie dans de nombreux cas - et ils ont été très récemment mis à jour [1], suivant en cela les recommandations de la Fleischner Society publiées l’année précédente [2]. Concernant le scanner thoracique, ces recommandations abordent plusieurs aspects.
Tout d’abord, d’un point de vue technique, les éléments suivants sont recommandés :
- acquisition sans injection, avec la collimation la plus fine, le temps de rotation le plus élevé et le pitch le plus élevé pour diminuer au maximum les artefacts cinétiques
- dosimétrie suivant les standards actuels (120 kV et mA adaptés au morphotype, classiquement entre 150 et 250 mGy.cm)
- acquisition en décubitus dorsal en inspiration profonde ET en expiration profonde. Des coupes en procubitus optionnelles sont mentionnées en cas d’anomalies déclives gravito-dépendantes.

 

Concernant l’interprétation, répartition en 4 catégories selon la distribution et le type des lésions :
- Pneumopathie Interstitielle Commune (PIC) [certaine] : distribution sous-pleurale et basale des lésions ; présence de rayon de miel
- PIC probable : distribution sous pleurale et basale des lésions ; absence de rayon de miel mais présence de bronchectasies de traction
- Indéterminé : distribution sous-pleurale et basale ; réticulations ± subtiles sans rayon de miel ni bronchectasies
- Diagnostic alternatif : distribution autre (apicale, péribronchovasculaire, périlymphatique) ; lésions dominantes autres (kystes, verre dépoli, nodules et micronodules, condensation alvéolaire).

Enfin la décision doit idéalement se faire en réunion multidisciplinaire, après le scanner, avec des pneumologues, radiologues, anatomopathologistes et médecins du travail. En fonction du dossier et de l’analyse des images seront décidés la nécessité ou non d’une biopsie pulmonaire et les propositions de traitement. Le diagnostic final, en cas de biopsie pulmonaire, sera fait en suivant les recommandations du tableau présenté en Figure 8, article [1] (open access).

Au total, ces nouvelles recommandations insistent tout particulièrement sur l’importance des bronchectasies (bronchiolectasies distales à prédominance sous-pleurale) comme un marqueur fiable de la PIC. Tout comme le rayon de miel, ces anomalies sont parfois subtiles et l’expertise du radiologue est ici essentielle.

 

Référence :

1. Raghu G.et al. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Sep 1;198(5):e44-e68.

2. Lynch D. A.et al. Diagnostic criteria for idiopathic pulmonary fibrosis: a Fleischner Society White Paper. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):138-153.